2019年初，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，縱覽《通知》全文，除了“加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢”的鮮明態(tài)度外，“積極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，在若干地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)”的提法也頗為引人注目，這為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，尤其是參與醫(yī)保費(fèi)用審核留下了一定的想象空間。

其實(shí)早在2017年，國務(wù)院辦公廳就曾下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，泰康從那之后便開始了基本醫(yī)保的經(jīng)辦工作，先后在陜西銅川、遼寧沈陽等10多個(gè)地市參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保經(jīng)辦工作，探索總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的病種付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法、DRG），協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析與監(jiān)測，并開展異地就醫(yī)調(diào)查、異地就醫(yī)服務(wù)監(jiān)管等工作。而這當(dāng)中的絕大部分工作都與基金監(jiān)管有著直接的聯(lián)系。

泰康的智能審核監(jiān)管系統(tǒng)目前已在銅川、沈陽、云浮等地應(yīng)用，具有監(jiān)控規(guī)則、醫(yī)療監(jiān)控、疑點(diǎn)審核、數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)分析五大功能。監(jiān)管系統(tǒng)通過對病例的全部診療、醫(yī)囑、疾病和手術(shù)編碼等信息進(jìn)行清洗，對有疑問的診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，而循證醫(yī)學(xué)是其使用的重要技術(shù)手段之一。泰康的智能審核系統(tǒng)在廣東某地上線后，已發(fā)現(xiàn)高套分值疑似違規(guī)病例350余條，疑似違規(guī)總費(fèi)用600多萬元，分解住院疑似違規(guī)病例3000余條，疑似違規(guī)總費(fèi)用7000多萬元。

同樣基于循證醫(yī)學(xué)，泰康還可結(jié)合醫(yī)保定價(jià)、支付、智能審核標(biāo)準(zhǔn)，制定按病種/DRG支付全流程管理方案，在定價(jià)談判—入組—支付智能審核—合理結(jié)算—風(fēng)險(xiǎn)控制的全流程中，為醫(yī)保管理部門提供一體化綜合管理服務(wù)。

當(dāng)然，除了大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等高科技手段，醫(yī)保基金審核對醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)以及精算等方面人才的需求也很迫切，這恰是傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢所在。2018年3月開始，泰康在沈陽當(dāng)?shù)嘏神v具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，常期駐場醫(yī)保中心進(jìn)行專業(yè)人工復(fù)審。泰康在河北某地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2018年度協(xié)議考核項(xiàng)目中，也聘請具備多年醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核經(jīng)驗(yàn)的財(cái)務(wù)專家等參與考核。此外，泰康的全國布局優(yōu)勢，也給醫(yī)保異地就醫(yī)協(xié)作協(xié)查工作提供了組織保障。